RESSARCIMENTO AO SUS – HÁ UMA LUZ NO FIM DO TÚNEL

JoséLuiz Toroda Silva, Advogado e Mestre em Direito, presidente do IBDSS – Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar

Maior parte das pessoas não sabe que quando um beneficiário de plano privado de assistência à saúde é atendido na rede pública, a conta do SUS é repassada para os seus planos de saúde, principalmente, nos casos de internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade.

A figura do ressarcimento ao SUS está prevista no art. 32 da Lei n. 9.656/98, e sua cobrança é efetuada através da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O ressarcimento não é efetuado pelo valor que o SUS remunera os seus conveniados, mas sim por valor diferenciado, cuja cobrança até 2007, era efetuada pela tabela TUNEP e, a partir de 2008, através do IVR que equivale a 1,5 do valor a ser ressarcido.

As operadoras alegam que quando um beneficiário de planos privados de assistência à saúde vai ao SUS, comparece em face de direito próprio, previsto no art. 196 da Constituição Federal, não podendo se falar em ressarcimento de tais importâncias, já que citado atendimento decorre de um direito do cidadão, que também é contribuinte do Estado.

O governo alega que o ressarcimento ao SUS é devido porque as operadoras de planos privados de assistência à saúde já embutem em seu cálculo atuarial todo e qualquer atendimento devido aos seus beneficiários.

A sociedade, ou não tem conhecimento de tal sistemática, ou assiste a mencionada discussão de forma apática, como se tal assunto não lhe atingisse, esquecendo-se que a sinistralidade enfrentada pelas operadoras, inclusive aquela decorrente dos atendimentos que são realizados pelo SUS, é repassada para os custos dos planos e, por conseqüência, aos tomadores dos mencionados serviços, principalmente nos contratos coletivos.

As operadoras, durante muitos anos, centralizaram as suas discussões judiciais contra o ressarcimento ao SUS sob o fundamento da inconstitucionalidade da mencionada norma e a ilegalidade das tabelas de ressarcimento. Porém, tal tese não encontrou eco no Judiciário.

Novas discussões têm sido submetidas ao Judiciário.

Sustenta-se que, se o ressarcimento ao SUS se faz mister para que as operadoras não venham a se locupletar ilicitamente, deve ser-lhes aplicada a prescrição prevista no art. 206, § 3º., do C. Civil. O Tribunal de Contas defende que é imprescritível tal cobrança.

Apesar de, no momento alguns julgadores não admitirem a tese da prescrição de três anos, começam a aplicar a prescrição de cinco anos.

Igualmente, verifica-se que os julgadores começam também a enfrentar o mérito de algumas cobranças, excluindo valores que não guardam qualquer pertinência com as coberturas, bem como que são superiores aqueles praticados pelas operadoras. Eles tem admitido que estas questões fáticas podem ser submetidas à apreciação do Judiciário, mesmo que não tenham sido provocadas tempestiva ou corretamente na instância administrativa. Alguns também estão afastando, liminarmente, a necessidade da constituição de ativos garantidores.

Esperamos que a sociedade também desperte para as conseqüências de tais cobranças, que acabam encarecendo o custo dos planos de saúde que são pagos por aqueles que também têm o direito de procurar o SUS, sem qualquer repasse aos seus planos, e que se vêm premidos pela necessidade de contratar plano de saúde em face da ineficiência do SUS.

Os legisladores também necessitam se sensibiliz com tais argumentos, alterando o art. 32 da Lei9656, afim de que somente sejam obrigados a ressarcir o SUS aquelas operadoras que, inescrupulosamente, negam o direito de cobertura aos seus beneficiários, obrigando-os a procurar o SUS. Temos certeza que esse é o ressarcimento ao SUS ideal, contra o qual ninguém irá se opor.