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18/09/2025Pela decisão, terão que ser cumpridos cinco critérios cumulativos estabelecidos pelos ministros
O Supremo Tribunal Federal (STF) aumentou a quantidade de critérios que terão que ser cumpridos para obrigar planos de saúde a custear tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão foi tomada em julgamento finalizado nesta quinta-feira, por maioria de votos.
Na prática, o entendimento é uma vitória dos planos de saúde, apesar de o pedido para derrubar a Lei nº 14.454, de 2022, ter sido negado. A norma obriga a cobertura de tratamento que não está no rol da ANS, mas só trazia dois requisitos. No voto vencedor do relator, ministro Luís Roberto Barroso, foram elencados cinco critérios.
As previsões trazidas pela lei foram questionadas pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas). Segundo a entidade, a previsão seria inconstitucional por criar obrigação maior para as empresas privadas em relação a que está sujeita o próprio Estado (ADI 7265).
Os ministros consideraram válida a imposição de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos cinco requisitos, cumulativamente: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise sobre atualização do rol; ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e existência de registro na Anvisa.
Ainda segundo a decisão, o Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura, deverá verificar, entre outros pontos, se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde com negativa, mora irrazoável ou omissão no pedido de autorização. Além disso, em caso de deferimento judicial do pedido, deve-se oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de coberturas obrigatórias.
Pelas discussões nos votos, ficou definido que o ônus probatório é do autor da ação, mas pode ser flexibilizado por decisão do juiz, como prevê o artigo 373 do Código de Processo Civil (CPC).
A maioria seguiu o voto do ministro Luís Roberto Barroso. Ele afirmou que os critérios são baseados na tese fixada pelo STF nos Temas 6 e 1234 da repercussão geral, que definiram parâmetros objetivos para o fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS. O relator foi acompanhado pelos ministros Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.
A discussão envolve cerca de um quarto da população brasileira, que usa a saúde suplementar, disse Mendes no voto. Ele defendeu que os critérios já definidos para a saúde pública deveriam ser replicados à suplementar. Também destacou que um desequilíbrio no sistema suplementar levaria a uma sobrecarga do sistema público de saúde.
O ministro Flávio Dino iniciou a divergência e ficou vencido. Ele, assim como Barroso, votou pela validade da previsão legal de que o rol de procedimentos da ANS é a referência básica para os planos. Contudo, considerou que não haveria necessidade de avançar na esfera de competência do legislador e da agência reguladora, frisando apenas que deveria ser observada a regulamentação técnica da ANS, já exigida pela lei. O voto foi acompanhado pelos ministros Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia.
A decisão foi elogiada pelo presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Gustavo Ribeiro. O entendimento, afirmou, “tem a importância de restabelecer o Brasil em um patamar mundial de segurança jurídica”. “Essa legislação que hoje sofreu alteração trazia muito dessa insegurança que acarretou ao longo dos últimos três anos muita instabilidade para o setor”, disse ele, acrescentando não ter dimensão do impacto econômico da decisão para o setor.
Ele afirmou esperar que a decisão impacte de forma positiva e leve a reajustes e preços menores no médio e longo prazo. Ainda segundo o presidente, nos últimos três anos houve um impacto negativo de R$ 25 bilhões entre fraudes e decisões judiciais de cobertura fora do rol.
Porém, para o advogado Fernando Padilha, que atua pela Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde (Saúde Brasil) no STF, parte interessada, a decisão é um retrocesso. Na visão dele, cria barreiras de acesso e transfere grande responsabilidade para o paciente, o que pode gerar mais judicialização e privilegiar usuários com bons advogados — “o que custa caro”.
“Em um momento de fragilidade, o usuário e sua família precisam não apenas lidar com a doença, mas também se tornar investigador, reunindo evidências científicas de alto nível, algo complexo até para profissionais da área”, diz. Ele também pondera que torna o processo judicial mais caro e exigente.
O advogado Marcos Patullo, sócio do Vilhena Silva Advogados, também entende que a decisão eleva a barreira de acesso para os consumidores. “Embora o tratamento fora do rol continue possível, a exigência cumulativa de requisitos técnicos e regulatórios deve tornar o processo mais demorado e burocrático”, afirma. “O consumidor, que já enfrenta uma série de problemas na relação de consumo com os planos de saúde, agora tem mais esse entrave para ter o amplo acesso à saúde.”
Segundo José Luiz Toro, consultor jurídico da Unidas e presidente do Instituto Brasileiro de Direito de Saúde Suplementar (IBDSS), a decisão do Supremo deixou clara a distinção que deve existir entre saúde pública e privada, “pois é o Estado que tem o dever de dar saúde no sentido amplo e universal”. “O aumento da cobertura sem qualquer previsibilidade somente encarece os planos de saúde, afastando diversos beneficiados desse mercado e onerando o SUS”, diz.
Para Marcio Charcon Dainesi, do Dainesi Advogados, o rol deveria ser taxativo. “Não há como garantir cobertura sem previsibilidade e a ANS é que tem que legislar sobre esse tema”, diz. Mas, para ele, a decisão do STF é boa tanto para os planos quanto para beneficiários. “Se não há critérios, não há segurança nos tratamentos.”