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A judicialização da saúde suplementar voltou ao centro do debate jurídico com a redefinição do papel do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, mais recentemente, com o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Se, por um lado, consolidou-se a possibilidade de flexibilização do rol em hipóteses excepcionais, por outro, permanece firme a orientação quanto à licitude da exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas as hipóteses expressamente previstas em lei.
Decisões recentes ilustram esse cenário.
No processo nº 1193782-09.2024.8.26.0100, julgado pela 5ª Vara Cível do Foro Central da Capital do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), discutiu-se a obrigatoriedade de custeio do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de transtorno depressivo maior grave. A sentença foi categórica ao reconhecer a improcedência do pedido, destacando que: (i) o fármaco não possui previsão no rol obrigatório da ANS; (ii) não houve demonstração do preenchimento dos requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/22; e (iii) trata-se de medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão encontra respaldo no art. 10, VI, da Lei 9.656/98.
Importante destacar que a r. decisão enfatizou, ainda, a necessidade de observância do art. 20 da LINDB, advertindo que a desconsideração das limitações contratuais e legais impacta diretamente o equilíbrio atuarial do sistema, com repercussão sobre toda a coletividade de beneficiários, uma vez que se trata de medicamento de alto custo e sem previsão de risco para Operadora, em razão de sua ausência de cobertura.
Nesse mesmo sentido, o TJSP no processo nº 1006031-64.2024.8.26.0006, manteve a sentença de improcedência em relação ao medicamento Evona CBD Oil Full Spectrum 6.000mg/30m, prescrito para tratamento de dor crônica incapacitante decorrente de artrite reumatoide. A r. decisão reconheceu a excepcionalidade na concessão de medicamentos de uso domiciliar, sendo que para tais exceções há previsão expressa em lei, o que não é o caso do medicamento pleiteado na ação, conforme o trecho abaixo:
“Além dos medicamentos antineoplásicos, em relação aos quais pouco importa a eventual possibilidade de aplicação domiciliar, há exceção também quanto àqueles de administração exclusiva por profissional da saúde, em ambiente ambulatorial ou hospitalar, ou em extensão à internação hospitalar, quando em regime de home care.”.
No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp Nº 2158549 – SP (2024/0259265-1), de relatoria da ministra Maria Isabel Gallotti, reafirmou a licitude da exclusão de medicamentos para uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e aqueles expressamente incluídos no rol da ANS.
A Corte Superior destacou que o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 é claro ao afastar a obrigatoriedade de custeio desses fármacos domiciliares, não sendo possível impor cobertura fora das hipóteses legais.
As decisões acima trazidas deixam cristalino que, não obstante o rol taxativo mitigado da ANS, não houve revogação ou afastamento das exclusões legais previstas no art. 10 da Lei 9.656/98. A distinção entre procedimento não listado e hipótese expressamente excluída é central: o primeiro pode ser objeto de análise à luz do §13; a segunda, não, salvo alteração legislativa.
Neste cenário, a ADI 7.265 reforçou a competência técnica da ANS e a necessidade de critérios objetivos para ampliação de coberturas, reconhecendo a legitimidade do modelo regulatório da saúde suplementar. O Supremo Tribunal Federal reafirmou que a proteção ao direito à saúde deve dialogar com a sustentabilidade do sistema e o equilíbrio do contrato, não sendo possível que o judiciário imponha coberturas não previstas em Lei.
A flexibilização do rol apenas seria aplicada pelo judiciário acaso preenchidos os requisitos cumulativos indicados na ADI 7.265 e servem como um norte para o Judiciário, mas é importante salientar que tais requisitos não devem superar a Lei – qual seja, inexistência de cobertura para medicamento de uso domiciliar que não previsto em Lei — como no caso do Spravato examinado pelo TJSP — prevalece a exclusão legal, salvo as exceções expressamente previstas (antineoplásicos orais e situações vinculadas ao home care).
A jurisprudência recente demonstra maturidade na abordagem do tema. O Judiciário tem reconhecido a relevância do direito individual à saúde, mas também tem reafirmado que a saúde suplementar opera sob bases contratuais, atuariais e regulatórias específicas. A ampliação judicial irrestrita de coberturas, além de contrariar o texto legal, pode comprometer a sustentabilidade do sistema.
Por certo o debate não está encerrado, mas os precedentes indicam um caminho claro: a flexibilização do rol não se confunde com a supressão das exclusões legais e, nesse sentido, medicamento de uso domiciliar, salvo exceções normativamente delimitadas, permanece fora do dever de cobertura obrigatória.
*Jessica Peress Neumann é Advogada associada do escritório Toro & Advogados Associados.