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09/10/2025- Quinta, 09 Outubro 2025 14:37
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Por Walter Landio dos Santos, advogado em Maricato Advogados Associados, especialista em Direito Médico e da Saúde.
O tão aguardado julgamento sobre a validade constitucional da Lei 14.454, de 2022, lei esta que, aliás, alterou a Lei de Planos de Saúde para estabelecer em quais situações os planos de saúde deverão cobrir tratamento solicitado pelo beneficiário que estiver fora do rol da ANS, gerou muitas críticas.
Eu ouvi, principalmente daqueles que têm uma certa aversão ao STF dizerem: que a coisa só piorou…. outros dizendo que complicou mais…. prejudicou a vida dos consumidores de planos de saúde…. que foi decisão pró operadora… e… para acentuar o tom da preocupação, a indagação do tipo: O que o STF fez conosco?
Ao tomar conhecimento integral da decisão pela Suprema Corte, o que pude notar é que foi conferida validade à Lei 14.454 de 2022. Dizendo de forma simples e direta, num primeiro momento: Os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamento ou medicamento que estiver fora do rol da ANS, a Resolução Normativa 465/2021.
Apesar do rigor na referida regra, certo é que ela comporta exceções que a flexibilizam, justamente por estarmos lidando com vidas humanas — aliás, esse um dos fundamentos que devem ser ratificados pela nossa sociedade quando a questão é saúde.
Nesse sentido, num segundo momento, para que a operadora reveja a sua negativa, o tratamento ou medicamento que o beneficiário necessita para o restabelecimento de sua saúde deverá atender os seguintes requisitos, resumidamente:
· Ter o seu devido registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), não podendo ser tratamento experimental;
· Prescrição por meio de um laudo do médico ou odontólogo (e aqui não basta um simples relatório), deve ser um laudo médico bem detalhado;
· Indicação de que tal tratamento é o único capaz de surtir efeito na melhora do quadro clínico do paciente, por não termos mais nenhum outro que o substitua;
· Comprovação de que este tratamento tem eficácia científica dentro da literatura médica e com fortes evidências respaldadas por órgãos técnicos de alto nível em questão de saúde, como o CONITEC e o NATJUS;
Importante esclarecer que esses critérios são cumulativos, não vale atender um ou outro.
Diante disso, podemos concluir, sinceramente, que o STF só ratificou o que já vinha sendo seguido atualmente no cenário jurídico acerca do assunto. E apesar dos repetitivos bordões: se rol taxativo, ou exemplificativo… aberto ou fechado… taxativo mitigado…. o que importa é que tal decisão conferiu uma segurança jurídica para o caso.
Agora, o que temos é uma decisão que ratificou a lei para concluir, dentro das premissas expostas acima que: os planos de saúde só deverão cobrir tratamento ou medicamento que fizer parte do rol da ANS, uma vez que é através dele que as operadoras encontram amparo e segurança de não oferecer risco à saúde do paciente.
Para situações fora do rol da ANS, o paciente precisará mover uma ação judicial demonstrando que o tratamento dele atende os requisitos descritos acima com segurança tanto para ele quanto para o plano de saúde.
Portanto, o STF, por maioria de votos no seu julgamento, não fez nada conosco senão atender o que recomenda a Lei de Planos de Saúde no artigo 10 e os parágrafos 12 e 13 que tratam, exclusivamente do plano referência e os referidos requisitos fixados, não havendo nisso sentido algum de retrocesso jurídico ou social.