Apólice | Como buscar a sustentabilidade dos planos de saúde?
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20/10/2026
José Luiz Toro – Toro Advogados
Por Jose Luiz Toro da Silva, Presidente do IBDSS – Instituto Brasileiro de Direito de Saúde Suplementar
Diante do aumento de reclamações e processos, as operadoras de planos de saúde têm exposto que a alta judicialização ameaça a sustentabilidade financeira do setor. Argumentam que cumprem rigorosamente os limites do Rol de Procedimentos da ANS, que a liberação indiscriminada de terapias sem comprovação científica ou fora da regulação eleva os custos e gera desequilíbrio atuarial para todos os beneficiários. Já o ponto de vista dos usuários em reclamações e processos contra planos de saúde baseia-se na sensação de quebra de contrato, desamparo em momentos de vulnerabilidade e recusa abusiva de coberturas essenciais para tratamentos, exames ou cirurgias.
Nestes quase 30 anos de atuação em milhares de disputas, estruturação e gestão de planos de saúde, posso afirmar que pontos centrais dessa questão continuam sendo postos de lado.
Supor que todos os planos de saúde são iguais. Supor que todos os pedidos de usuários são justos. Entender por que os planos de saúde não podem cobrir todos os tratamentos. E de como o princípio do mutualismo é propositalmente esquecido porque a saúde suplementar migrou para uma lógica de uso contínuo e individualista. Como ensina Dr. Nelson Teich, operadoras, beneficiários e o mercado priorizam disputas de preços, reajustes e o uso imediato dos serviços, ignorando o equilíbrio coletivo do fundo comum.
As empresas de medicina de grupo, as cooperativas médicas, as autogestões e as seguradoras atuam com a certeza de que vai funcionar o pacto intergeracional que fundamenta os planos de saúde como um mercado privado regulamentado pelo Estado. Na saúde suplementar, esse pacto é um acordo de solidariedade financeira entre idades. Os jovens pagam um valor maior do que o custo real do seu uso médico atual. Esse dinheiro extra ajuda a pagar os custos mais altos dos beneficiários mais idosos, que usam mais os serviços.
Todavia, esse pacto intergeracional está em crise hoje porque há uma demanda enorme, principalmente de questões de tratamento de espectro autista, que virou uma questão muito grande em termos de custo para as operadoras ao ponto de estarem gastando mais em T.E.A. do que em oncologia. E isso distorce a equação do pacto intergeracional.
Quando se expõe esse fato, as críticas batem sempre nos enormes lucros dos planos de saúde. Aqui está outra distorção. Como apresentei para empresários em recente congresso sobre a sustentabilidade do setor, quem tem um lucro “absurdo” são quatro operadoras e boa parte desse lucro é financeiro, não é um lucro operacional.
As autogestões, a quem represento há muitos anos, são deficitárias e são as próprias pessoas que, de fato, pagam os seus planos de saúde.
Quando se aceitar isso, poderemos caminhar para um diálogo sobre política pública de saúde ao invés de somente levar as grandes questões para a Justiça. Um diálogo em que os empregadores – que pagam a conta – possam ser também ouvidos.
Para ficar claro: o Brasil gasta 10% do PIB (R$ 12,7 trilhões em 2025) em saúde. Só que o gasto maior é da iniciativa privada, não é do poder público. O estado gasta 4% para 203 milhões de brasileiros, só que a iniciativa privada gasta 6% para 53 milhões de brasileiros.
Se o tema sustentabilidade das empresas numa política de saúde pública não acontecer vamos continuar nos deparando com graves distorções como como a enfrentada numa autogestão. A liminar obtida na Justiça para concessão de um tratamento representava muito mais do que todos os seus recursos do ano.
E aí vem outro ponto central sempre deixado de lado. O sistema é suplementar, atua ao lado do sistema público (SUS). Não o substitui. Quando um paciente que possui plano de saúde é atendido na rede pública (por exemplo, em um socorro de urgência em um acidente), o SUS realiza o atendimento. E isso deveria ocorrer também em casos complexos, talvez sem a perda de obrigações por parte do plano. Afinal, o sistema suplementar não isenta a obrigação do Estado, mas a operadora privada é obrigada por lei a reembolsar o cofre público (Ressarcimento ao SUS) pelos custos daquele procedimento prestado, caso ele faça parte da cobertura do contrato do paciente.